Билиопанкреатическое шунтирование

Билиопанкреатическим шунтированием (или БПШ) называется хирургическое вмешательство, имеющее своей целью уменьшение объема желудка и реконструкцию пищеварительной трубки с разделением пассажа пищеварительных соков и пассажа пищи по тонкой кишке. В лечении ожирения хирургическим путем выполняются два вида такого шунтирования:

• операция Скопинаро (Scopinaro);

• операция Гесс-Марсо (Hess-Marceau).

Операция предполагает выполнение ряда этапов:

• иссечение желудка;

• соединение оставшейся части желудка с тонким кишечником;

• создание соустья (энтероэнтероанастомоза) между ближайшим отрезком тонкого кишечника и терминальным отделом подвздошной кишки.

В результате операции для прохождения пищи формируются три петли тонкой кишки: алиментарная (служит для прохождения пассажа пищи из желудка в нижележащую кишку), билиопанкреатическая (нужна для пассажа желчи и панкреатического сока), а также общая петля (в ней происходит смешивание пищи с желчью и панкреатическим соком), анатомически являющаяся терминальным отрезком подвздошной кишки, впадающей непосредственно в толстую кишку.

Как правило, благодаря БПШ достигается комбинированное воздействие на организм, сочетающее два компонента: гастрорестриктивный (сокращение желудка) и мальабсорбтивный (уменьшение всасывания энергетических и пластических составляющих пищи). В бариатрической хирургии эта методика стала применяться вместо различных видов тонкокишечного шунтирования, в том числе вместо методики создания обходного соустья между подвздошной и тощей кишкой (еюноилеошунтирования), нередко сопровождающейся тяжелыми неконтролируемыми расстройствами обмена веществ.

Первую шунтирующую операцию с разобщением пути перемещения химуса и соков пищеварения провел в 70-х годах XX века хирург Николо Скопинаро (Scopinaro). В ходе этой операции он не исключал тонкую кишку из самого пищеварительного процесса. Позднее была разработана методика проведения БПШ по методу Гесс-Марсо-Балтазар (Hess-Marseau-Baltasar), предусматривающая уже полное исключение двенадцатиперстной кишки из пассажа пищи. Бариатрические операции, ранее выполняемые открытым лапаротомным доступом, в настоящее время проводятся исключительно с помощью лапароскопических технологий. 

Показания к лечению

Операцию билиопанкреатического шунтирования назначают пациентам с патологическим (морбидным) ожирением при индексе массы тела больше 50. Дополнительным основанием для подобного хирургического вмешательства служат заболевания, развившиеся на фоне ожирения, в том числе: сахарный диабет второго типа, повышенное давление, апноэ, повышенное содержание в крови холестерина, а также артроз, приводящий к деформации суставов.

Пациентам с ИМТ, превышающим 60, хирургическое лечение как правило выполняется в несколько этапов. Вначале проводится операция продольной резекции желудка. Через год-полтора, после того как объем лишнего веса уменьшится на 15-30%, проводится шунтирование. Дополнительными показаниями к БПШ могут являться желчнокаменная болезнь или гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.

Противопоказания к операции

Билиопанкреатическое шунтирование не может проводиться при наличии:

• онкологических заболеваний;

• тяжелых соматических заболеваний;

• ранее проведенных операций на органах пищеварительного тракта;

• нарушении свертываемости крови.

Также такая операция не может быть проведена беременным, пациентам, страдающим расстройствами психики, алкоголизмом и другими зависимостями. БПШ не проводят лицам в возрасте до 18 лет и после 60-65 лет.

Для определения необходимости проведении БПШ или противопоказаний для него пациент должен пройти полное клиническое обследование.

Проведение операции

Хирургическая операция проводится под общей анестезией. Доступ к органам осуществляется через пять-семь проколов в тканях брюшной стенки. В случае использования методики Scopinaro при проведении БПШ проводится дистальная резекция двух третей желудка и выполняется наложение Y-анастомоза на тонкий кишечник. В желудке, в верхней его части создается резервуар в 200-250 мл. При этом отдаленные (или дистальные) отделы органа удаляются. После того как резекция желудка выполнена, определяется, какой длины будут петли кишечника: общая, билиопанкреатическая и алиментарная. В выбранном месте тощая кишка пересекается, а ее более дальний отрезок хирургически соединяется с оставшейся частью желудка. Ближайший отрезок – с подвздошной кишкой.

Целый ряд хирургов рекомендует при этом дополнять процедуру БПШ операцией по удалению желчного пузыря (холецистэктомией) и аппендикса (аппендэктомией) – как профилактику последующего развития желчнокаменной болезни и приступов аппендицита в процессе снижения веса.

БПШ по по методу Hess-Marseau-Baltasar отличается тем, что вначале производится рукавная гастропластика, а потом уже дистальная резекция желудка. Это позволяет сохранить привратник (часть желудка). При этом 12-перстная кишка пересекается, а ее остающаяся часть закрывается. Часть кишки рядом с привратником соединяют с дистальным сегментом тонкой кишки, для которой уже выполнили пересечение.

В результате этой операции из тонкого кишечника формируют: алиментарную петлю, до 2 метров длиной (по ней пища поступает из вновь сформированного желудка), билиопанкреатическую (отводит желчь и пищевые ферменты) и общую (отвечает за смешение пищи и пищеварительного сока).

Эффективность снижения избыточного веса в результате такой операции достигается за счет уменьшения размера желудка (рестрикции) и одновременно с этим уменьшения поверхности кишечника, всасывающей химус (мальабсорбции).

Методика БПШ является, пожалуй, наиболее эффективным вмешательством в плане темпов и величины снижения массы тела – возможна потеря более 85% избыточной массы. Результат при этом сохраняется очень долгое время. При этом у пациента нет ограничений по количеству и калорийности пищи уже через три-четыре недели после проведения БПШ.

Клинические исследования подтверждают эффективность БПШ в отношении сопутствующих ожирению болезней. После операции в крови снижается общий холестерин, липопротеины и триглицериды. Также понижается уровень содержания глюкозы у тех, кто до операции страдал диабетом второго типа. Наблюдается нормализация глюкозы в крови без дополнительной поддержки медпрепаратами и диетой. Снижается артериальное давление, уменьшается риск развития острого коронарного синдрома и нарушений мозгового кровообращения.

Послереабилитационный период

Реабилитационный период после БПШ составляет 6-8 недель. Следует особо подчеркнуть, что люди, которым
выполнено билиопанкреатическое шунтирование, всю жизнь должны принимать в высоких дозах препараты витаминов и минералов, регулярно сдавать анализы для определения текущего статуса минерального обмена, а также посещать своего
диетолога и бариатрического хирурга. В течение первого года после шунтирования раз в три месяца проводится контрольный осмотр. На второй год их частота снижается вдвое.